八十五、福尔摩斯断案
寒假毕竟短暂，没几天就要开学了，林征宇还想提前返校，准备开始找工作了。 芳华问哥哥到底是怎么打算的，他说想试试看能不能进体委、或者找个公司干也行，体育教师是不想当的了。看来是实习时，当孩子王当怕了。 等他们回到成都，林征宇很快去找了许锦林叔叔。许叔叔交游很广，而且他的公司发展势头也很好，他满口答应着，说先帮老大活动活动体委的事，不行的话就进他公司给他帮忙。看来，芳华大哥的工作基本没什么问题了。 开学几周后，和标准化病人的练习阶段就结束了。进行了一次问诊和查体的全程考试，六个班的成绩都很不错，标准化病人“老师”们认为这些学生已经学会了基本诊断技术。 接着，就轮到朱老总来训练大家的诊断思维了，用医学术语来说就是“诊断和鉴别诊断”。当医生接触一个病人后，经过问诊、查体以及一些辅助检查，就得到了很多关于这个病人的信息。医生要分析这些信息，而判断出该病人究竟得了什么病，就是诊断；同时还要排除一些其它疾病的可能，就是鉴别诊断。 每次训练课，朱老总都是给大家一个病例，让大家讨论出结果，然后她评点。 芳华觉得她给的这些病例都太典型了，让人一眼就能判断出来，没有挑战性。当然她也知道朱老总这样做，只是为了训练大家养成正确的思维方式，不是真的要考这些学生诊断的水平。毕竟他们这才刚刚开始学习《内科》《外科》的临床课程，大部分疾病都不熟悉呢。 终于，朱老总开始分配大家到病房见习了，按小组进入不同的内科病房，然后和真正的病人进行交流，做诊断的练习。 内科虽然是分了呼吸、消化、心血管、肾脏、内分泌等科室，但每个科室里都有病因不明确、待查的病人。这些人就是朱老总让大家去见习的对象。 芳华和嘉辉小组分配到了风湿科，当她们拿到指定病人的病历夹时，就吓了一跳，很厚啊。 打开一看，嗬！住院都35天了，诊断还是：发热待查。 这真是太少见了。像川医这样的大医院，的确是经常收治些稀奇古怪、诊断不明的怪病。但以这里汇集的，可以说是西南片区最好的检查设备、最高水平的专家教授，大部分病都应该不超过2周就能诊断出来啊！发热，作为临床最常见的症状，一般也不是很难诊断啊！ 带着疑问，芳华她们粗粗浏览了一下病历记录。 该病人，男性，32岁，不明原因发烧4个月，体温可达39~40℃，反复发作，伴有食欲下降，消瘦。多方检查不能确诊，来到川医后的检查也只是发现病人有贫血、血白细胞增多、血沉加快，但都不太严重。 就这么一看，还真是让人摸不着头脑，很不合乎逻辑啊！这个病人检查的结果，完全不具特异性。 芳华不由对这个病例产生浓厚的兴趣，她跟着小组其他成员进入病人所在的病房。 一进房间，大家都不由微微皱起鼻子。房间里有股怪怪的臭味。但是受过美方标准化诊断训练的学生们，都没有流露出嫌恶的表情。 不过，陪床的家属大概也看出来，忙说：“哎呀，外面的公共厕所堵了，这几天到处都是一股怪味！”说着还赶紧去开窗户透气。 芳华忙跟上帮忙，嘴里还说着：“大姐，打扰了。我们是医学院的见习医生，来这儿是想再问一问这位大哥的情况。您看方不方便？” “没得事，没得事！尽管问就是罗！” 倒是躺在床上的男病人，有气无力哼哼了几句：“天天都问来问去的，都一个月了还没查出来是什么病！烦都烦死罗！” 芳华知道像他这样的疑难杂症，一定是实习、住院、主治、主任等各级医师都要轮番问诊查体，还有大内科的专家也都来查过好几次，更别说这些一来一大堆的见习生了。再加上被折腾这么久还查不出是什么病，脾气再好的人也受不了啊。 在场的学生看病人不配合都有点面面相觑。 芳华微笑着对走回床旁的家属说：“大姐，我听您说话的口音，像是南充人啊？” 本来因为丈夫的不高兴也有点尴尬的家属忙说：“对头，对头！” 芳华把王菊拉过来：“我这同学也是南充的，你们可是老乡哦！” 那位大姐倒是很高兴地说：“真的啊？”，就连本来埋着头的病人也不由抬头打量起王菊来。 王菊也很机灵，赶紧用家乡话和他们打招呼套起近乎来。这局面才算是打开了。 后面的问诊查体都是王菊主导，其他同学偶尔有些补充提问。 芳华站在后面静静地听着。这标准化病人的训练真是不错，一个个稚嫩的大三学生，初进病房，和病人打交道都能做得不慌不忙、头头是道的。真是让外行人看不出和高年资医生的区别。 芳华觉得也没什么补充，大家都问的不错，完全按照教程来的。 查体的过程也只是王菊一个人做了一些简单检查。芳华想，要是自己这些人能查出那些大专家们都没查出来的体征，才是咄咄怪事呢。 问诊查体结束，大家走出病室，发现自己也没有获得更多的信息，还是不能明确病因。 最后，大家照着病历记录上的各级医师查房记录，摘抄了一些诊断和鉴别诊断，就拿回去和朱老总交差了。朱老总知道这是个全院的疑难病，也就没说什么，算芳华小组通过了。 可是，芳华心里始终放不下这个病例。因为真的是太奇怪了。她和嘉辉一起讨论了很久，当然也是不得要领。 两人去图书馆借了大部头的内科学专业书和诊断书来，用了两三天粗粗看了看相关的内容，列出了一系列可能的名单，才发现可能导致发烧的病实在太多。他们这样找，有点缘木求鱼了。 这时候，芳华不由想起了曾经看过的美剧《豪斯医生》。那里面的豪斯医生就是个诊断高手，而他的特点就是不相信病人的话，认为病人和犯人一样都会说谎。他诊断病情，就和福尔摩斯侦探查案一样，要去病人家中搜集采样、要调查病人说话的真伪，当然更重要的是做各种检查。最后，综合所有证据，再加上他精密的分析和逻辑推理，作出正确的诊断，找到疾病这个凶手。 芳华决定也向他学习，或者说向福尔摩斯学习，要继续实地搜集证据，来破解这一谜案。 嘉辉听了芳华的决定，只是笑着说：“你当福尔摩斯，我就当华生好了。” 于是当晚，他们背着书又到风湿科病房去了。在实习医生办公室，却发现这里的实习医生刚刚轮换了，当晚值班的是88级的那个杨放师兄。 嘉辉和他比较熟，当然过去打招呼了。杨放得知他们是来学习的，不由感叹两人太用功了！ 杨放指着自己面前堆的几本病历说：“你们现在有时间都不好好玩，等进了临床，就像我这样整天被埋在病历堆里了，想玩都玩不成了。” 芳华在一旁继续精研病历，心里却在想：真是没个师兄样子，好吃懒做不干活，不可教也。 等她翻到病历最后一页，发现了杨放的接班记录，原来是他接手管那个疑难病号啊！ 没办法，她只好问杨放，那个病人的近况如何，诊断有什么新进展了。 杨放这才知道他们是对那个病例感兴趣，不由说：“哎，那个病人啊！别提了！天天不是抽血化验、就是抽骨髓什么的，什么检查都做过了，还是找不出原因。我看那些大主任们也都没招了，最近都不像开始那样来得勤了。” 他又看看两人，不由怀疑地问：“你们两个还想查？行啊！初生牛犊不怕虎啊！” 芳华无语，听不出他这话是褒是贬。 嘉辉笑了笑，就拉起芳华对杨放打了声招呼，说先去病房看病人了。杨放点头，也没多理会，继续埋头写病历了。 他们两人再次和病人做了一番交流。今天，病人的体温退了，精神还可以，也和两人多聊了一会儿。 病人家属看他们聊得不错，就说：“你们慢慢聊，我去把换下来的衣服洗了。” 芳华立刻说：“我来帮你！”说着就去接她手中两个盆子中的一个。 那大姐一愣：“不，不，哪用你来啊！我自己行！我自己行！” 芳华坚持着抢过盆子，大姐只好和她一起来到厕所旁边的盥洗间，两人边洗边聊。 芳华了解了一番病人的一般情况后，发现还是没什么特别之处。她一边沉思，一边给衣物打肥皂。忽然她看到盆子里的一条毛巾上有少量血迹，不由奇怪地问那大姐怎么回事。 大姐不在意地说：“我家男人是沙鼻子，经常流点鼻血啥的。今天又有点出血，我给他擦的时候沾上的！” 芳华不禁有点兴趣，回到病房又仔细问了病人有关鼻出血的情况。 但病人却说，这出鼻血是很早就有的，在开始发烧后也没有加重的迹象。 芳华不由又xiele气。 她和嘉辉回到实习生办公室，一交流，嘉辉也是没有什么特别发现。杨放看着两人的样子不由暗自好笑。他自己是只求把上级医生派下来的事做完就了事的人，因为他的心思不在临床上。 嘉辉问起杨放找工作找的怎么样了，这可真是哪壶不开提哪壶了，于是杨放跟他们两个大倒了一番苦水。 原来这88级是第一届改成5年制的医学生，所以今年和87级六年制学生一起毕业。可以想象，那些医院肯定是抢着要87级而不是他们了。 而杨放本身学习成绩也很马虎，精力都用在足球和泡妞上了嘛，所以风光一时的他现在失落了。 本来，现在还是双轨制，就是国家分配和自主择业并存。学生先自己找，找不到的就由国家分配，当然一般是回原籍的。不管怎么说，工作还是有的。但是学医的，万一被分配到偏远的乡镇医院，是很不利的。所以，学生们都倾向于把命运掌握在自己手里。 本来川医的学生还是比较吃香的，但是杨放倒霉就倒霉在赶上两个年级一起毕业，供大于求啊！ 芳华在旁边听了半天，很不耐烦：这个杨放本来就不好好学习，临床实习的态度也不端正，成天就想着玩，他当不成医生才是件好事呢。 她不怀好意地说：“杨师兄，你可以去医药公司，当医药代表什么的啊！虽然东奔西跑得挺累，但是赚钱多啊！还不用写病历和值班哦！” 这干医药代表的多是药学系的人，医学院一毕业就去干的人，这时候还真不多。毕竟大家学了那么多年，还是惯性地想当医生。 杨放先是一愣，不过想了想说：“这倒也是个办法！妈哟，真找不到好的医院，我就去当医药代表好了！” 嘉辉和芳华走出病区后，问她：“你对杨师兄很没好感啊？” 芳华耸耸肩：“没啦，就是觉得他既然不适合干临床，那就最好不要去荼毒病人嘛！我也是为他好啊！一个人做自己不喜欢的事情，做一辈子该多难受啊！” 嘉辉笑了笑：“也许他一开始不喜欢，后来又喜欢了呢？” 芳华不由想起自己的从前，黯然说：“那他的基础一开始没打好，后来再喜欢也晚了啊！所以喜欢什么事，要从一开始就喜欢，喜欢到底，不放弃，才会成功！” 嘉辉清了清嗓子，看着前方说：“咳咳，我就是这样的！” 啊？人家说的是专业，好不好！ 芳华无语了。 ********************************** 这天下午，两个人又来到图书馆，借了一堆参考书，摊在大书桌上，共同研究起来。翻来查去半天，仍然没有头绪。 看累了的芳华往桌上的书堆里一趴，很没形象地说：“天啊，不行了！到底是什么怪病啊！” 嘉辉笑了笑，伸手帮她把披到脸上的几缕长发理到耳后，然后说：“别急啊！” 芳华一动不动，过一会儿才说：“你说，我们是不是太心黑了！妄想查出那么多教授们都没查出的病！” 嘉辉想了想说：“教授也是人，不是神啊！也许他们也忽略了什么呢！其实，这个病人的情况，我看那些教授还没有我们了解呢？” 芳华想：也是，那些教授主任们毕竟不可能像两人这样，天天和病人混在一起。可是这样也没用啊！不还是没发现问题吗？ 过了一会儿，嘉辉说道：“有件事，我一直有点奇怪。开始还不觉得，最近几天越来越奇怪了。” “哦？什么事？” “就是病人房里的味道啊，太怪了！而且这几天还越来越臭了！那个大姐说是厕所的味儿，我怎么觉得不对头啊！” 芳华猛地直起身子，一拍桌子：“对啊！那根本就不是厕所的味儿。现在我也想起来了，我在厕所的外面帮她洗衣服时，就觉得味道小的多，根本没有房间里的味道大。” 嘉辉跟着说：“是吧？开始我们都觉得整个走廊和房间都有那股味儿，也就没在意！可是这几次，我觉得明显是越靠近病人，味道越大啊！” 芳华站起来说：“走，去病房看看！” 两人来到病房的时候，病人正在用卫生纸擤鼻涕。芳华赶忙要过卫生纸查看，就是一般的脓鼻涕，带了一点血丝。可是奇臭无比！臭得芳华差点要呕了。 她和嘉辉再问了病人流鼻涕外还有什么症状，病人摇头，还说鼻涕也拿去化验过，就是普通的细菌。 芳华看了看病人的鼻子，知道自己没办法检查了。她和嘉辉找到杨放，让他开一张请耳鼻喉医生会诊的单子，毕竟这是他主管的病人。 杨放想了想，这也不是大事，病房里有病人流鼻血止不住的时候，也经常找他们来帮忙的，就开了单子。 芳华和嘉辉没等护士送，自己陪着病人去了趟门诊，拿着单子直接去诊室找了位医生看。没想到刚好碰上一位有经验的副主任医师，他检查了病人的鼻腔后，说有问题，当即取了块活检组织。 芳华和嘉辉又迫不及待地亲自把标本送去了病理楼，两人又动用私人关系，请梁主任帮忙加急一下，当然对病人并没有额外收费。 三天后，病理报告送回病房：中线恶性组织细胞增生，简称中线恶组。这个恶性肿瘤就长在病人的鼻中隔。 芳华和嘉辉面面相觑，听都没听说过的病啊。 当然这只是他们两个没听说而已。内科病房的主管大夫们迅速作出了相应的处治措施，送病人去放疗了。 这件事在内科病区引起不小的轰动，两个大三的学生能找到诊断的重要线索，依靠的仅仅是刚刚学会的问诊查体技巧。连很多老教授和主任们都说，这美国人的标准化病人教学确实有道理啊！连刚刚训练完的见习生的水平都这么高了！诊断学的改革确实很有必要啊！ 他们也反省了自身，过去的问诊查体实在是有点太粗放了！这些老专家们在认识到自己观念老化的同时，也对时院长的改革措施很是佩服！经此一事，时院长的威望不但在外科很高，在内科也达到了空前的高度！ 芳华觉得这次其实还是有点运气，和标准化病人的教学，关系倒不是太大。要是没有嘉辉的细心，也不会发现问题的。 朱老总在这门课结业时给了他们两个满分。只是他们却也高兴不起来，因为那个病人的情况并不好，中线恶组的恶性度极高，他的病程也拖得太久，已经没有多少时间了。 案子破了，凶手查出来了，可是受害人还是死了。 这就是芳华的感受。 **************************************