334.外科不止有切
现代国内的结核病往往在中早期就能获得有效的抗痨治疗，能发展到咯血的机会并不大，即使有也是少量咯血，控制起来并不难，危险性也不高。 这其中的原因并非病人对结核有多丰富的认识，也不是有更强的防范意识，主要还是在于国内抗痨治疗是免费的。 当然免费有限度，药物选择肯定偏基础，很多检查也没办法全免。 这样的政ce下，想发展到严重大咯血的几率并不大。 当然临床无绝对，如果真遇到这种病人，相比起简陋的19世纪也有更多的应对办法。一般往往是先走内科，使用止血药保守治疗，除非真的保守治疗无效才会选择外科。 现代外科的cao作早已脱离了大刀阔斧的时期，尤其像胸腔这类位置，又是血管破裂相关，选用血管介入和内镜才是主流。 这不仅仅是医生在炫技或者使用更昂贵的医疗器械增加收入，主要还是考虑术中带来的创伤和术后恢复效果，毕竟手术只是对抗咯血，没办法真正解决结核病。 卡维现在所处年代对结核病除了有些不那么科学的经验办法外，连一知半解都谈不上。病人往往病情严重，外科反而能起到不错的疗效。 不过受限于器械和急救药品，卡维能做的也就只有出现于20世纪五六十年代的老式手术。 好在这种手术cao作不难，效果也还可以，就算那些效果不太好的病人也总比放在瞎几把搞的内科强。何况卡维手里还有垂体提取液，多少能起到止血的作用。 而高尔夫球就是这种手术的关键，其实要不是乒乓球还没兴起，选择有弹性的乒乓球对肋骨和纵隔更好。 主宫医院不远处就有一处高尔夫球场，面积不大，但却是全法国乃至全欧洲最早的高尔夫球俱乐部德波俱乐部所属财产。能在这里享受的都是巴黎上流社会中的精英，塞迪约教授就是其中之一，以及主宫医院的院长和几位内科名医。 在斯内德决定相信卡维之后的半小时内，医院内外凑了十颗高尔夫球。 这时就要感谢万恶的资本主义将原本的上漆皮革球进化成了古塔橡胶球，至少在安全性和柔韧性来说要好上不少，对身体刺激也要小一些。 “首先我们要明确一点，结核病会引起肺部炎症，然后相当一部分会造成组织的坏死，最后形成空洞。” 卡维和几个人一起蹲在水盆边清洗着这些高尔夫球，同时解释手术的原理：“不论是炎症、坏死还是空洞都能引起咯血，区别在于程度不同罢了。肺部血管本来就细，又有胸廓阻挡，直接破溃无法做到有效止血。” “卡维医生，垂体提取液已经上了。”一旁的卡莲说道，“咽喉血块清除干净，呼吸暂时平稳。” “恩。”卡维抬头看向阿莫尔，“准备麻醉，一定要注意他的呼吸，随时准备好处理咯血。还有注意他的体重，别给多了。” “好的。” 卡维的解释才过去一半，周围人的问题就出现了：“咯血量并不大，和平时放血疗法差不多。外科切开的伤口更大，出血量更多，为什么一定要手术止血？” “斯内德医生不愧是巴黎大学的高材生，是个好问题。” 此时的斯内德脱掉了黑色外套，只穿着马裤和衬衣，和塞迪约以及三个助手一起在那儿刷球。虽然他心里对外科仍存有一丝芥蒂，可病人到了卡维手里之后就没再咯血，效果可谓立竿见影。 “我对刚才的不礼貌向你道歉。” “我说的都是实话，没有调侃你的意思。” 卡维解释道：“首先要明确，咯血量并不是真正的出血量。我们看到的只是被排出体外的血液，还有许多瘀堵在肺内的鲜血很快就会形成血凝块。现在还算好，要是再继续放任他咯血，不摆放好体位，病人就会被自己的血憋死。” “所以，这些球的用处是......” “很单纯的压迫止血而已。”卡维说道，“我父亲在伦巴第行医的时候尝试过两次，我见过，效果还可以。只是当时用的是能吸收液体的纱布包裹了一些病人自己的脂肪，进行填充，挤压肺部达到止血的目的。” “原来是这样。”蹲在水盆边上的几位医生纷纷点头，“既然当时就有效果，现在自然也有尝试的必要了。” 卡维提出的手术方案又一次超出了塞迪约的想象范畴，毕竟历史上第一个靠往胸腔里塞东西治疗咯血的手术还得过25年之久。而选择用球类替代其他异物的方案得等到1945年，只不过当时用的是甲基丙烯酯做的塑胶球。【1】 “胸腔手术，卡维医生的胆子可真大啊......” “要不然怎么办呢，肺结核咯血最后的结局都不好。” 斯内德还是典型的内科保守思维：“现在我看他倒是稳定了，能不能就这么躺着？” “暂时的而已。”卡维解释道，“斯内德医生应该知道长期单侧卧床的危害，如果出现压疮，说不定走得更快。” “......确实。” 看似单纯的咯血，到了卡维这里却变得格外复杂，需要考虑许多方面。最后选择外科治疗也是不得已，止血药量有限，长时间给这位病人使用，卡维可受不了。 “卡维医生，手术方式确实很吸引人，但我更想学习你所用的药品，以及这种奇特的给药方式。”斯内德眼光不错，“我觉得这才是整个救治过程中最重要的部分。” “药品由维也纳的一家叫卡拉奇的药厂生产。”卡维说道，“如果觉得效果不错的话，你们可以选择去那儿进货。” “多少钱一瓶？” “emmm......我也忘了，反正不是很贵。”卡维尴尬地笑了笑，然后又顺势推荐起了别的东西，“具体使用还需要检测血压，可以使用我带来的那种血压计，是由维也纳的拉斯洛铸造厂生产的。” “血压？” “对，会有一些血压上的波动。”卡维解释道，“不过不用太担心，药品本来就用于止血，病人往往处在大量失血的状态，提升血压也是一种对冲。” “哦，懂了。” 斯内德似乎觉得自己学到了很多东西，以至于在接下去消毒高尔夫球和手术器械的过程中，讲述了最近内科对肺结核治疗的新发现：“就在上半年，我们成功使用硝酸汞治愈了一例唇部结核。” “硝酸汞还不错，对溃烂还是有效的。” 卡维还是赞同这种勐药的，方法和中医用重金属达到提脓去腐的作用相似，利用了重金属盐限制细胞摄氧的机制，效果肯定不错。只是使用有限制，适合局部用药，且需要控制剂量。 但接下去的灌肠就没多大意义了。 “我们也尝试过用牛奶、少量杏仁油和一个鸡蛋的蛋黄搭配一定量的水来准备灌肠剂。然后在其中放入杂酚油，大约是50ml牛奶配上5g杂酚油，能形成2-3天的腹泻。” 斯内德以一种互相交流行医经验的姿态，说得非常详细，基本是把老底都交了出来。 但在卡维看来，这其中唯一有用的大概就是杂酚油了。起到的就是杀菌防腐的作用，其实和石炭酸差不多，但灌肠对肺结核的效果应该很有限才对。 “不不，卡维医生！”斯内德非常兴奋，“在过去的大半年时间里，我们对20多位肺结核合并胸膜结核和腹膜结核的病人使用了这种疗法......” “结果？” “结果是让人振奋的。” “哦？？？” 卡维也没想到这种疗法会有用，即使杂酚油是致癌物质，但就和石炭酸一样，两权相害取其轻，他肯定会选择先按倒白色瘟疫。 但事实上，这只是斯内德的一厢情愿。 因为这20多位中被成功“治愈”的病人有许多都是经过了3-5个月的身体调理，外加营养加持，这才慢慢恢复到正常。其中或许有少量杂酚油的作用，但更多还是身体免疫力的上升和环境改善的因素。 况且这个被“治愈”比例也不是特别高，仅有10位。剩下的那些病人不是正在治疗的路上，就是已经联系不上或者悄然离世了。 但这个比例在当时还是不错的，至少可以让人变得不那么绝望了。 “药物治疗方面不急，现在高尔夫球都清洗干净了，开始手术吧。” ...... 手术全称是骨膜外塑胶球填塞术，一种由国外创造国内胸外科先驱顾恺时发扬光大。他是国内心胸外的奠基人之一，同时也是着名的文物鉴赏家和收藏家。 可以说，卡维之前临时起意参加拍卖会的举动，很多都来自于他当年授业时的文化熏陶。 骨膜外塑胶球填塞术就是顾恺时教授的技术，在当时其实已经被肺叶切除替代，卡维还是学了，甚至把这种独特空心塑胶球的制作流程都学会了。 但这个手术只是对疾病的一种妥协，从五十年代刚起步到六十年代辉煌过后的迅速衰退，再到七八十年代的不温不火。比起国外的快速没落，国内艰难的大环境还是给了这种手术一定的生存土壤。 当然最后还是难免被外科发展的大势所淘汰了。 “空洞的位置大概率就是出血位置。”卡维反复听诊，确定了空洞的位置，“从听诊大致可以判断病变位置在右肺尖，应该更靠近后方。所以我们的切口也在右后方......给我手术刀。” 病人因为刚经过咯血，侧卧反而会加重病情，所以手术选择俯卧位，暴露右侧后方。 “我们做后外侧切口，自上而下剥离肋骨骨膜，从第一肋外侧和内侧开始......”卡维多年没做这种手术了，但对它仍记忆深刻，加上丰富的经验，还原手术没什么难度，“剥离后，随着呼吸塌陷下去的时候做填塞......来，给我纱布。” 纱布快速填塞降低肺容量，并且继续向嵴柱方向剥离骨膜：“这里要注意尽量保护胸膜，如果胸膜破了，也需要用纱布快速做填塞。尤其是嵴柱旁，一定要小心处理，这样才能产生很好的压缩效果。” 手术基本就是处理骨膜剥离，然后创造一个肋骨骨膜 胸膜与肋骨之间的空间结构。比起当初给老元帅做的嵴柱手术要简单得多，过程也非常单一，主要还是一个熟练的问题。 “嵴柱旁的剥离一定要当心，离上腔静脉和气管很近。如果剥离过多，填充的高尔夫球会向这两根管道挤压，反而压迫血流和呼吸。”卡维仔细地用剥离勺刮下骨膜，说道，“找到大致的位置后，切掉肋间肌......” 切断肋间肌后端，肺和肋骨之间的牵连全部解除，肺萎缩进一步加大，给高尔夫球腾出了空间。【2】 “切断肌rou的同时需要保留血管，拿温水来，冲洗一下。” 卡维找到第一肋和第二肋间隙，开始往里塞球。不过高尔夫球和当初使用的塑胶球还是有不小的差距，最明显的就是体积偏大：“找个撑开器来，我们需要扩开肋间隙。” 只要用力拉开肋骨，接下去就没什么难度了，只要按照胸膜肥厚度适当调控填塞力度就行。 “虽然高尔夫球直径偏大，但考虑肋骨间隙有一定活动度，保险起见还是要做点防脱出的措施。”卡维简单试了试球和肋骨之间的触碰面，说道，“给我缝合线。” 缝合线用于两肋之间的捆绑，减小肋间隙，然后就是大剂量的稀释后亚甲蓝做冲洗，防止切口感染。 “这是非常重要的一步，否则留下的空腔会产生溃烂。”卡维看着已经被染成蓝色的组织，退出了主刀位置，也脱下了手套，“再冲洗两遍，尤其是切口处要仔细弄干净。等缝合的时候注意胸壁对合，结束后注意控制右上肢的活动度......” 手术前后耗时不过半个小时，全程生命体征平稳。病人除了之前对着斯内德咯了最后一口血外，在没有出现咯血。 第一例骨膜外高尔夫球填塞术成功。