305.开瓣，清洗，凝血
在佩昂和塞迪约眼里，所谓的探查，就好比在病房里找小强的窝，看着哪儿都有可能，但说不定把墙全钻开都不一定能找到。但卡维所说的探查，至少要先知道血肿最有可能出现在哪儿，否则无从下手。 钻孔探查本身并不盲目，也是带有位置判定的。即使带了些抽奖成分，更多还是靠的经验积累。 在卡维刚做医生的那个年代，全国只有大医院才会有ct机，想要在没有ct机的情况下定位颅内血肿，靠的就是钻孔探查。而对于后脑着地或者摔倒时后脑撞击物体所产生的减速伤，有一套比较完善探查顺序。 “着力点在后脑，也就是枕部时，我们的探查顺序为一对侧额叶底部——2同侧额叶底部——三对侧颞叶极部——四同侧颞叶极部。”【1】 卡维找了把椅子坐在谢巴斯托的头顶位置，用钻头轻轻点在他的脑门上，让佩恩在四个预设位置上用黑笔画了数字圈：“如果这些地方没找到血肿，那最后要找的就是同侧的枕部或者后颅窝。”【2】 之所以枕后损伤却先挑额叶下手，是因为谢巴斯托受到的是左侧枕部的减速伤。这类损伤对受力位置造成的损伤有限，往往会被颅骨挡下，但相应的力量会往前传导，造成反向冲击。 所以最有可能的就是损伤对侧也就是右侧的额叶部。 额叶损伤也正好应对了谢巴斯托的尿失禁、呕吐和略微扩大的右眼童孔。 “枕部受伤位置偏高，所以我们选择额极底部，在眉弓上3cm，中线旁3cm的交点处，先切开头皮。”卡维用手术刀轻轻切开皮肤做分离，“记住，一定要先确定钻孔位置，然后再做切口，切口需要经过钻孔位置。” “纱布......” “组织钳......” “缝合针线......”卡维把两把小拉钩和纱布交给佩昂，“保护好切口。” “好的。” 颅内出血会逐渐形成血凝块，要彻底清除需要切开颅骨，大骨瓣清除也是最常见的手术方式。 卡维现在做的钻孔只是前期的准备工作，同时帮助定位而已。所以在切开皮肤的时候就应该设想好皮瓣和骨瓣的位置大小，尽量避免不必要的切割造成术后愈合困难。 卡维的手术刀在谢巴斯托的右前额画了个弧线，经额顶部一路向外侧拐，长约5cm左右，切割的方向对准右侧的颞极【3】。因为只是钻孔探查，所以切割长度有限，待找到血肿位置之后，可以再扩大切口做出弧形或者马蹄形皮瓣。 分开皮肤肌rou、用纱布轻轻止血，佩昂熟练地用拉钩牵开，再缝扎一些血管出血后，卡维正式拿起了钻头。【4】 卡维先用钻头压出个浅坑痕迹，将手摇钻垂直颅骨，手速渐渐由慢转快。【5】 虽然法国钻头和奥地利不同，但手感上的差距不算大，试用了两次后卡维就顺手了。以他多年工作和之前脑室穿刺的经验基本能肯定，自己的钻孔不会出差错。 但他没有注意到的是，骨头金属钻头摩擦后产生的奇怪响声，再搭配上钻脑袋的诡异背景，正在不断刺激着手术剧场内其他人的神经。 塞迪约倒也没觉得多恐怖，只是和脑海里的治疗画面相差甚远：“卡维医生，这种野蛮的方法真能行得通么？” “除非是我诊断出错，不然只有钻开脑袋才能清除血肿。”钻头慢慢陷入颅骨后，卡维的右手逐渐开始发力，摇动速度进一步提升，“况且截肢也挺野蛮的。” 很快第一个钻孔在一阵轻爽的落空感后完成了，冲走骨屑，能从孔洞清晰地看到里面的硬脑膜。 在这一刻，卡维已经能确信自己的判断没有错。只要确保了谢巴斯托确实脑子里有积血，那擅自开颅的“罪过”就不证自清了。就算看不懂手术，塞迪约也知道积血对大脑会有影响。 “这层是颅骨下的硬脑膜，再往下就是脑组织，同时也是血肿出现的位置。”卡维用最小的镊子指着刚开好的孔洞，“和上午做异位妊娠时的腹膜一样，谢巴斯托先生的硬脑膜呈现出蓝色。” “说明脑子里有出血！”佩昂的话接得很快。 “嗯，没错。”卡维说道，“和我的判断相同，出血就在硬膜下。” “那要是出血发生在硬膜上呢？”塞迪约的思维模式和佩昂不同，并不是以接话和回答为主，而是经过思考之后的反问，“我只是觉得既然有硬膜下出血，那自然也得有硬膜上出血。” “当然有。” 塞迪约皱起了眉头：“硬膜外也有？可硬膜和颅骨之间可是连接非常紧密的。” “确实很紧，所以硬膜外出血往往是动脉破裂造成的......” 卡维话只说了一半，佩昂只是默默记下，而塞迪约却能举一反三，抓住重点：“以动脉的弹性和颅骨保护，还得撕开硬膜和颅骨之间的缝隙......难道是颅骨骨折后骨骼碎片刺破动脉造成的？” “对，硬膜外血肿肯定会有颅骨骨折。” 卡维说出了答桉，并且用血淋淋的“事实”左证了这一点：“在前线军医院经常会收到遭重物撞击头部的伤兵，是一种高速伤。通常会有颅骨碎裂，硬膜外出现大片血肿。因为是动脉出血，很容易造成休克。” “原来如此。” 这时手术剧场的大门被人撞开，刚才病房里的那位护士带着好几位病人和家属从门外跑了进来。他们一起扛着一个小型鼓风机，还有一大罐水蛭、猪血和田螺：“卡维医生，你要的东西到了。” “没小一点的了？”卡维看着夸张的鼓风机体积，直摇头。 护士满头汗，头发散开了不少，衣服上也沾了许多黄黄绿绿的污渍。本以为努力做了那么多事儿会得到些表扬，没想到面前的小年轻根本不懂这些。 她忍了足足两个小时，终于忍不住爆发了：“亲爱的卡维医生，我不知道您在奥地利是如何行医的，至少法国医生没有您那么大的排场。堂堂大巴黎，你让我去哪儿找铁匠？我还得挨家挨户去敲门，问问他们有没有您要的这个‘鼓风机’！” “所以这是......”卡维被她这一通说得有些懵。 “找街尾那家面包烘焙店要来的！他们刚准备关门，明天凌晨四点还得送回去！”说完鼓风机，她还不得不吐槽一下手里的陶瓷罐：“哦，对了！还有水蛭！水蛭！ ！” 护士越说越来气：“法国的水蛭闻名世界，品质和数量都是最好的。但你要求也难免太高了吧，竟然要饿上一星期的水蛭。这儿不是奥地利，不是维也纳！是法国巴黎！巴黎只有连着一星期没被水蛭咬过的人，哪儿有饿了一星期的水蛭！” 卡维一听急了，水蛭至关重要，如果不符合要求恐怕就来不及了：“这些难道都是吃饱血的？” “幸好在去药剂店的时候，门口刚卸下一批新货。” 护士把水蛭放在准备区的桌子上：“听说刚从土耳其运来，饿了好些天，具体多少我不清楚，也不想清楚，反正就这样了。你要觉得不达标那也没办法，单是一条水蛭就要整整20法郎！ 算上这个罐子，这一次性就花出去了500法郎！” “哦，钱不是问题。” “这是钱的问题吗？？？” 护士被气得不轻，为了这台手术她忍受了脚臭、尿臭、呕吐物，还要在外来回奔波近一个小时的时间。得亏她脑子够好，对周围熟悉，运气还不错，要不然这些东西根本备不齐。 让一位19世纪的年轻姑娘在大晚上去做这种事儿，确实有违绅士风度。但卡维也不知道该怎么去表达，只能很尴尬地回了句：“谢谢。” 小护士说起来也只是百年前的护士，没什么地位，能做的也只是发发牢sao而已。 当看到观众席上的塞迪约后，她就安静了下来，没再发作。 卡维用手指搭在谢巴斯托的鼻前，测了呼吸频率，然后开始指挥手术之外的工作：“鼓风机放手术台边，接上橡胶管和面罩，往他嘴里灌点空气。注意接口别漏气，用力也要够轻，别把他的肺灌炸了。” 鼓风机的作用不言而喻，就是要在没有橡胶充气囊的巴黎，做一个空气灌输装置。这也是卡维不得已而为之，生怕手术半途出现脑疝抑制呼吸中枢。 一旦抑制呼吸中枢，呼吸节律会消失，鼓风机就是强行让肺工作的呼吸气囊，唯一的缺点大概就是威力大了些。 而水蛭，自然是为了抗凝血准备的。 其实要不是枸橼酸钠用完了，卡维是不愿意弄水蛭素的。 一来水蛭素效果太强太持久，过量很容易造成凝血障碍；二来提取出来的也只是粗液，做不到提纯，也就更影响剂量控制了。把这种东西加到病人的血液里，会让原本就有副作用的自体回输血变得更难以预测，就和赌博没两样。 但谢巴斯托的情况太过危重，也确实到了最后一搏的程度。 颅内血肿有时候会伴随着细小血管破裂，这种血管走形在大脑皮层，破裂后脑子上都是凝血，连看清哪儿是哪儿都难，根本没办法用缝合线做结扎，止血相当困难。 这时候自体血回输就是最后的保障，如果连这份保障都没有，谢巴斯托很可能就死在这里了。 “猪血呢？” “在这儿，刚从查尔斯餐厅后厨讨来的！”护士已经懒得去吐槽自己是怎么要来猪血的了，“要怎么弄？” “用猪血和田螺刺激那些水蛭。”卡维看着谢巴斯托戴上了面罩，胸口慢慢有了明显的起伏，说道，“踩轻点儿......再轻.....好，就这个力度，慢慢来，保持住！” 另一边的护士似乎听懂了卡维的话：“你这是让它吃，还是不让它吃？” “把瓶子里的猪血凝块倒掉，然后只放一个田螺进去，再放入所有水蛭。”卡维解释道，“让它们在里面待上半小时，血液和田螺都不足以喂饱它们，却可以让它们分泌唾液。” “唾液？” “你要水蛭的唾液干嘛？” 卡维看向观众席：“塞迪约老师下午应该听我说过枸橼酸钠吧。” “你所说的抗凝剂？” “对，我的抗凝剂用完了，所以希望延后下午的手术，毕竟直肠癌......”卡维见自己一提直肠癌，对方的脸色就变得难看，马上改了口，“其实，我之前发现水蛭的口水也会有这种作用。” “它们的唾液能避免血液凝固？”塞迪约刚问出口，脑海里就闪过了自己做放血治疗时的场景，“经你这么一说，好像确实是这样。” 护士忙到现在非常累，但还是照着卡维的意思做了：“然后呢？” “等半小时后，给它们催吐。”卡维说道，“戴上手套，用少量的盐去抹它们的嘴巴。” 护士用一种非常怪异的眼神看向他：“盐？盐不是会杀死他么？” “所以我要的是少量，而且只碰嘴，给它们催吐，最后瓶子里剩下的就是经过简单提取的水蛭唾液。”卡维见都交待得差不多了，拿起镊子轻轻提起硬脑膜，用小剪刀切开一个小口子，“橡胶管连上吸引器了么？” “连上了。”另一位护士把吸引器那了过来。 “管子给我，你来摇。”卡维接过橡胶管，用剪刀又给管口做了圆弧形，防止过分触碰脑组织造成不必要的麻烦，“注意！一定不能摇得太快，得慢慢来。” “好，我试试。” 在用手掌反复尝试了吸引器压力后，卡维终于决定进行下一步cao作，切开硬脑膜，给谢巴斯托的大脑减压：“切开一个小口子，千万不能太大。口子如果太大，加上颅内高压，很容易造成脑组织向外膨出......” 众人都听不太懂这句话的含义，但要说到脑组织膨出的话，塞迪约倒是有些心得。 当年他也上过战场，做过军医，见过脑袋碎裂后脑组织向外涨开的模样。现在听卡维描述，似乎谢巴斯托的脑子也在经受这种磨难。 切开蓝紫色硬脑膜，卡维快速把吸引用的橡胶软管靠了过去。 “有血凝块......”他动作尽量做到轻柔快速，还得去掉任何杂念，“遇到蓝紫色硬脑膜，不管后续如何，我们都应该切上一刀，让病人尽快减压。” 说罢，带着细小血凝块的粘稠血液，经橡胶管进入了玻璃瓶中。 如果硬要用比喻来描述的话，就像一个年轻人正在喝珍珠奶茶一样。 能在第一个穿刺点就遇到血肿，不仅是卡维的运气不错，谢巴斯托的运气也不错。但只是一个钻孔只能做到探查，并不足以改变什么，血肿的范围要比现在看见的大得多，卡维还需要继续做其他钻孔扩大范围。 他很快就选中了第二个钻入位置：“接下去我们选择颞叶极部，也就是耳道前1.5cm。”