248.创造力才是外科医生的上限【2】
，十九世纪就医指南 【这玩意儿后劲有点大，值班连台，这些天也没休息，所以字儿没码成，不好意思。】 卡维之前选用的是下腹正中切口，下缘刚好够拉开到右髂总分支下方2cm处。现在血管断裂严重，切口的长度捉襟见肘，想要做好下一步处理，就得向下扩大切口。【1】 “右髂总动脉断裂严重，与髂外髂内动脉断端之间有相当大的距离。如果是你们来处理，以保肢为前提，应该怎么办？”卡维沿着原来的切口向下扩开延长了5cm，见他们没反应，便继续说道，“想要成为主刀，得学会独立思考。” 他们也想独立思考，但现在的情况完全超出了三位助手的认知范围。血管离断缺损达到4cm，弹性再强也没可能拉紧继续做缝合了，可以说完全没有cao作空间。 要是卡维不在，这条腿早就被截掉了，根本不会浪费那么多时间。 比起这位伤兵的一条腿，还是接下去其他伤兵的性命更重要一些。但现在见卡维笃定的模样，他们都想看看这台手术到底会如何发展。 右下肢缺血严重，时间也已经过去了半个小时，得提提速了。 卡维在达米尔冈的帮助下快速分离皮肤肌rou，继续问道：“那我换个问题，髂内动脉和髂外动脉分别负责哪些部位的血液供应？” 这对三人而言不算难，很快就给出了答桉：“髂外负责下肢，髂内负责的是下腹部盆腔。” 卡维切开皮肤肌rou后，将拉钩改了位置，将手术区域从右侧扩大到了左侧：“为了让右下肢有血供，那就需要将心脏泵出的血液灌注进右髂外动脉。所以问题来了，现在右髂外动脉离哪根血管最近？是这根已经断了一截的右髂总动脉么？” “显然不是......” 三人又一次迷茫了，这都算不得问题，因为周围的大动脉只此一家，根本没有接上的可能。 但说话间，卡维已经开始做起了左侧区域的解剖游离。从提问到手术cao作都在提醒他们，接下去的手术区域在左侧，他要做的也是一种从没有人尝试过的血管嫁接。 难道要接到左侧的髂血管上？ 这条通路确实选择得很大胆，可问题在于右髂外动脉的断端位置是固定的，就算拐弯去接左侧的髂内动脉也完全够不上啊，中间差了那么远...... emmmm......好像不太对啊！ 三人似乎都捕捉到了什么不得了的东西，互看了两眼后，再看看手术切口，这才回过味儿来。 “难道是要接到左髂内动脉？”达米尔冈试着回答道，“让腹主动脉的血液经左髂总动脉到左髂内动脉再流入右髂外动脉，从而保住患者肢体。” 卡维微微点头，但手上轻轻摆弄着止血钳夹闭的髂外断端，问道：“左髂内在这个地方，残端在这儿，你们打算怎么接？” 见卡维已经开始分离左侧髂总、髂外、髂内动脉，达米尔冈又试着答道：“残端和左髂内动脉之间差了很长一段距离，开洞嫁接肯定不可能，只能切掉左髂内动脉，留出足够长度，去主动接上右髂外动脉。”【2】 “回答得还不错。” 答桉是对了，可三人并不知道支撑这个答桉的深层逻辑。 所谓懂得越多，疑问也就越多，在对手术方案豁然开朗的同时，静下心好好思考一番后就会发现许多逻辑不通的地方：“可要是这样做的话，双侧髂内动脉都要做结扎，这会不会影响盆腔血供？” “不错不错，能想到这一步非常不错。”卡维终于分离出了左髂内动脉，依然不想直接给出答桉，“还记得剖宫产么？” 三人齐声：“记得。” “预计到有大出血的时候我是怎么处理的？” “绑住zigong颈。” “嗯。” “压迫zigong。” “嗯。” “纱布填塞？” “嗯，然后呢？” 赫曼因为和卡维上过好几台剖宫产，印象深刻，马上就联系到了现在的情况，答道：“结扎zigong动脉。” “对，如果预计有大出血，我肯定会结扎掉双侧zigong动脉。”卡维说道，“难道结扎了双侧zigong动脉，就等于毁了zigong的全部血供么？这个zigong难道就没用了么？” “不！除了zigong动脉以外，还有许多侧支循环在为zigong输送血液，只是在压迫zigong体和绑住zigong颈的前提下输送血液微乎其微。”赫曼把话题带到了现在的手术上，“难道双侧髂内动脉也是这样？” “盆腔和臀部的血供除了双侧髂内动脉外还有肠系膜下动脉来支持，通常情况下，这三支血管都有着丰富的相通侧支。只要三支血管血供良好，侧支丰富，可以结扎其中任何两支，不会造成盆腔脏器及臀部缺血。”【3】 “原来如此。” “准备两把止血钳，再准备缝合线，我们再次做吻合。”卡维说道，“你们接下去还是和刚才一样，扶好止血钳，枸橼酸钠暴露视野。” “好的。” “好的。” 卡维缝合住了右髂总和右髂内动脉的断端，将右髂外动脉残端保留，计算相距左侧的长度，然后找到切断左髂内动脉的位置：“近端一把止血钳，远端一把，中间用刀片分开......缝合关闭远端......” 三处残端在反复检查没有出现渗血之后，卡维才放心地将它们送回原来的位置，只留下左髂内近端和右髂外残端。 第二次吻合又花费了不少时间，而缝合张力也因为提前保留了一部分缝合距离而显得很微妙：“达米尔冈，这次到你了，先帮忙把最后一个缺口互相对拢，等我缝完就松开止血钳。” “嗯。” 看上去卡维头铁得不行，依然将这种cao作下放给助手处理。但细看还是能看出他吃了教训的痕迹，至少命令的语气和所用词汇有了区别：“动作一定要非常非常轻柔地把血管对拢过来，一定要非常轻柔......非常！轻柔！懂么？” “好的......” 达米尔冈的手和赫曼差不多，常年四肢骨外科造就的力气能适应腹腔内的环境就不错了，现在对付柔嫩的血管肯定还需要加倍小心才行。 “慢慢地，一定要慢慢地......” 达米尔冈捏着两把止血钳，手中力量经钳柄传递到血管。血管残端在他的引导下渐渐向中央靠拢，卡维则顺着这股力量慢慢收紧缝合线：“做得不错，就这样保持张力，准备打结了。来，护士，往我手上浇点温水，把线周围的凝血冲软。” 接下去的打结是达米尔冈的强项，只要按照刚才的手劲去cao作就不会有问题。 “缝合完成。”他将仔细执行到了最后一刻，就连撤走持针器都显得小心翼翼，生怕再把这台手术搅黄，“接下得彻底松开止血钳了吧。” “嗯，先松远端......再松近端......”卡维简单检查了一遍缝合质量，“好，吻合成功！” 两道松开的血管钳就像大坝拉开的闸门，喷薄的血液就是奔流而下的江水，瞬间从刚吻合的通路流入伤员下肢血管内。刚才毫无生气的右髂外动脉随着心跳，均匀有力地搏动了起来。 卡维让他们都伸手摸了摸右髂外动脉的搏动，倒不是想靠这点去判断血管缝合成功，因为光靠看都能看到血管在搏动：“记住这种感觉，对将来做大血管止血非常重要。” “足背动脉也有搏动了！” “血压心率都不错！” 护士和阿莫尔纷纷传来好消息，但手术仍然没有到宣布成功的时候。子弹经后腰腰椎打进前方血管，至今没找到，很可能已经进入腹腔。 子弹本身能不能找到倒在其次，主要还是得先预防被射穿的肠道出现肠瘘，所以暂时不能关腹。 “先缝合后腹膜，然后我们得仔细查一查肠道有没有出现破漏。”卡维把缝合交给了达米尔冈，自己则和贝格特开始用手指一步步检查肠道，“等缝合完就冲洗腹腔......” 如果反复2-3遍冲洗腹腔 手指检查肠道都没有问题，卡维就能肯定肠管没有出现问题，也就不存在寻找子弹的做法。毕竟一枚游离在脏器外的金属弹头危险性，远不及长时间开腹手术来得大。 至于刚才做的腰椎手术，既然已经简单做了缝合那就先放着，视伤兵身体恢复情况再来选择进一步的治疗方案。 所以对卡维所在的小组而言，检查腹腔情况就成了整台手术的最后一步。 只是这最后一步所需的时间，要比刚才给右髂外动脉做嫁接来得多得多，以至于加布伦茨外的普鲁士军队都没能忍住，展开了新一轮的攻击。 ...... 卡维之前就说过大型军医院不适合搭建在加布伦茨这样的前冲地带，虽然这里有许多适合作为病房的民居、楼房、教堂和仓库，但考虑到之前的战争态势，遭到攻击也只是时间问题。 最可靠的做法就是只在这里做简单的急救，剩余的伤兵尽量向后输送，在远离前线纷扰的大后方安心治疗。符合这些条件，又离加布伦茨有一定距离的重要城市就是基斯钦。 可惜几乎没有一支19世纪部队能在惨败后做到这一点。 尤其西线部队还没有接受过长时间护送演练，马车和转运药物器械储备也有很大的漏洞。相比起来，将优秀的外科医生送去前线似乎就成了更简单的替代方案。 按照军医处的分工，卡维只负责北线奥米尔茨要塞总医院的事务，几个急救小组也都在北线活动。 但西线战事吃紧，比起温吞水的北线，医疗资源确实得有所倾斜才对。而布来希特大公给出的“委婉”要求也让卡维实在难以推却，考虑到手边实在没有多少人能堪大用，卡维只能自己来西线支援。 当然，支持他来西线的绝不只是勇气或者名为报效帝国的贵族情结，更多的还是弗朗茨给他的那支护卫队。 “卡维医生，这里太危险了！”之前紧随卡维身后的护卫队队长此时正带着自己的队员冲进手术室，“请您立刻撤离！” “外面什么情况？”卡维还在检查的肠道，耳边的炮火声似乎已经砸进了刚围城的加布伦茨中心医院，“难道普鲁士人已经攻进来了？” “具体情况不清楚，但炮火声都传到了这里肯定离市中心不远了！”队长说罢就上前想要拉动卡维的胳膊，“现在离开手术室，我们可以向基斯钦方向撤退，在那儿可以......” 然而卡维并不想听他的指挥，甩开胳膊，回头看向队长：“别影响我手术。” “卡维医生，现在可不是关心手术的时候啊！”这几个月队长和卡维一直在一起生活，知道他的脾气，这回也是真急了，“其他医生和伤兵都已经开始撤了，我们不能再留了！” “我这儿马上就能结束！” 队长又看不懂手术，只知道他一直在捣鼓肠道也不知道什么时候是个头：“你们几个做助手的也不帮忙劝一劝！” 四人深知手术台上主刀最大，互看了几眼，哪儿敢劝。卡维手里在加速，但嘴上还是得稳住所有人的心态，毕竟手术快结束了：“当初国王陛下让你做我的护卫队队长时是怎么说的？” “不惜一切代价保护您的生命安全！” 卡维点点头：“所以留在手术室外服从命令吧！” “普鲁士人的炮弹不长眼，说不定下一发就会打进手术室里！”护卫队长咬咬牙和自己手下交换了眼神，上前一把抱住卡维把他扛上肩，拔腿就往手术室外跑，“你们赶紧收拾收拾一起离开！快撤！！” 卡维从没被人这么对待过，两眼看着地面，手脚并用还是没办法挣脱他铁钳一般的手臂：“喂，你在干嘛？！快放我下来！！！” “我在服从国王陛下的命令！因为这就是保护你生命安全最直接的办法！”