194.不断反转的手术方案
【看到有不少书友写肝吸虫，肝吸虫和血吸虫完全不同，详情可以去翻上一本书那儿有详细介绍，这里就不细说了】 卡维确实很久没遇到血吸虫肝硬化了，国内血吸虫的。 而且现代有层出不穷的检查手段，单单一个肝脏b超就能让血吸虫肝硬化无所遁形【1】。而且早期的血便和贫血也会让临床医生提高警惕，靠粪检虫卵和疫水接触史就能明确诊断。 但可能是国内对血吸虫防范太到位了，一直在大城市工作的卡维似乎已经忘记了曾经遇到过的各种血吸虫肝硬化，对这个小东西的防范意识不够。 血吸虫肝硬化很少产生结节，只在肝包膜上生成一些纤维增生，所以简单的直视反而容易出现偏差。 血吸虫分为日本血吸虫、曼氏血吸虫和埃及血吸虫，生活史大同小异【2】，只是进入体内后对于生活环境的要求有些偏差。 它们大都会在门静脉周围聚集，吸附在血管上不停吸血生长发育直到长成成虫。一旦门静脉系统中的数量达到一定程度就会出现梗阻，所以才有了门脉高压、巨脾、上消化道出血和腹水。 现在谈旅游史、疫水接触史失去了意义，谈血吸虫的种类，究竟是日本血吸虫还是曼氏，亦或者埃及血吸虫，也没有意义。 因为肠系膜血管中的黑色成虫已经足够说明问题了。 血吸虫肝硬化到了现在这个阶段已经没有外科处理的余地，单单一个肝门的解剖就能愁死外科医生。卡维现在能做的只有去尽量改善费尔南的上消化道出血，至少得把出血止住。 手术又回归到了之前设想好的巨脾切除 脾肾静脉分流。 虽然绕了一大圈还是回到了原先的手术方案，但明确了病因让卡维有了底气，也愿意在原有的方案基础上增加一些别的东西。 不过在此之前，他得先让在场观众知道这件事，也需要对之前陈述的费尔南病史做一个主观上的修改：“犯人的身体似乎受到了某种虫子的寄生，可以在肠系膜的血管里见到它们的身影。” “看上去像非常细小的线虫。”赫曼凑上前仔细观察了两眼说道，“我记得几年前一个去了埃及的德国医生提过一种线虫，大小和这个差不多。” 在埃及发现的线虫？ 那基本就是埃及血吸虫没跑了。 卡维问道：“你知道那种线虫叫什么名字么？” “好像是按照那位医生名字命名的，叫裂体吸虫。” 这是一个很古老的称呼，因为西方书籍获得难度太大的原因，一直活跃在国内二十世纪六七十年代的寄生虫防治手册上，直到后来才慢慢将它的学名改成血吸虫。【3】 卡维松了口气，既然已经有人确认了这种虫子，那解释起来就好办了：“虫子存在于他的各支血管中，阻塞了血液流动，所以才会引起脾脏亢进增大，也让肝脏的表面像裹了层亚麻布一样粗糙。” 原先对外科没多少兴趣的观众们开始收拢视线，看向卡维手里的肠系膜血管。 虫子钻进人体那么刺激的事情，他们自然希望能好好看清。可惜即使将望远镜倍率调至最高，也依然只能看到一些肠段和肠系膜，对于肠系膜里面的血管实在无能为力。 “还是第一次见到这种情况。” “虫子能办到这种事儿么？好奇特啊！” “看不见，我一点都看不见！ ！” “只有等手术结束之后，看看能不能从他手里拿两条观赏观赏了......” 有赞赏就会有贬低，尤其在面对卡维的时候，有些人的嫉妒心和好胜心就会开足马力：“这种诊断太草率了，而且我从没听说过寄生虫还能进入血管的。” “看上去像是一种有点哗众取宠的把戏。” “反正手术结束后马上就要关腹，他总不见得剖开血管把虫子一条条取出来。没有证据就有理由怀疑真实性，如果人人都学他那样做，外科还怎么发展？” 卡维的手术当然不可能把虫子取出来，就算真有一整套显微外科的手术器械，他也不会这么做。 因为即使主观上去掉了rou眼可见的所有虫子，依然无法确定其他地方会不会有虫子残留。虫子就和癌症一样，只要漏掉一个，不需要过多久它就能变出千千万万的子孙后代出来。 对付血吸虫就得老老实实用对付血吸虫的办法，吡奎酮。 可惜的是，吡奎酮是合成药，19世纪肯定没有。卡维除了给予了肾上腺 垂体提取液的内科最基本支持治疗以外，外科反而是能有效延长病人寿命的好办法。 现代外科对于门脉高压和食管胃底曲张已经没有太多的交集，更多还是交给内镜室做内镜下止血 硬化剂 套扎治疗，或者进入介入室做血管栓塞断流术。 切脾对现代医疗来说是个难以拿捏的手术方式，已经基本被剔除出了手术指征。而脾肾静脉分流因为难度和并发症，也渐渐退出了历史舞台。 但在19世纪，这一整套对付门脉高压的手术方式却显得极为先进。 先进得让人有种在看科幻片的感觉。 这时对埃及血吸虫有一点了解的赫曼倒是提醒了卡维：“我还记得当初那位医生的描述，‘一位长期血尿病人的膀胱里竟然塞满了灰白色的虫子’，想想就让人毛骨悚然。” 埃及血吸虫在门脉发育成熟后更喜欢膀胱，确实喜欢在膀胱扎堆。而曼氏则和日本血吸虫一样，更喜欢肠道血管。 可不管是哪种血吸虫，它的幼虫和虫卵都喜欢乱钻，现在再结合费尔南离奇的病史就不难看出幼虫和虫卵在其中发挥的作用。 首先还是首先出现的膀胱结石。 虽说在没有抗菌措施的前提下，膀胱结石发病率非常高，但费尔南的膀胱结石依然有很大概率是虫卵堆积后产生的。如果没有敲碎检查的习惯，很容易就会把这个病因漏掉。 其次就是乳腺的增生。 有一点一直让卡维觉得奇怪，那就是费尔南乳腺增生的速度。在医院短短数天，乳腺的增生就变得如此明显，除了有激素在作用以外，虫卵也是重要原因。 卡维经历过血吸虫肆虐的年代，见过虫卵、成虫、幼虫经嵴髓静脉、肋间静脉异位寄生乳腺的病例。这种外来刺激会让乳腺产生炎症，然后出现乳腺病理性增生，最后甚至引起乳腺癌。 现在回想当初，没有给费尔南的双侧乳腺做仔细切割和大量标本病理，实在有些可惜。 最后就是gao丸了。 费尔南的gao丸癌有病理检查做基础，但它发生的病因不详。就和乳腺一样，寄生虫的异位寄生反复刺激就是慢性炎症的温床，同时也是产生癌变的重要因素。 在这样的基础上，卡维不可能放过腹腔内任何一个脏器。 手术也从单纯的处理门脉高压，变成门脉高压处理 腹腔内多发结节排查。 一般的腹腔探查有明确的顺序，从肝脏起手，经食管裂孔入脾区，然后是胃、十二指肠、胆道、胰、小肠、阑尾和升结肠、横结肠和大网膜、降结肠、乙状结肠和直肠，最后是膀胱。 如果是女性，还需要加入zigong及附件的检查。 “先别急着给我手术刀，我还得做排查。” 卡维拒绝了达米尔冈拿来的刀子，又把双手探入了费尔南的肚子。因为一连串的失误造就了眼前诊断的大反转，加上没有检查工具，卡维变得越来越谨慎。 同时也希望身边的三位助手在将来做主刀的时候也像他现在那样做到慎之又慎：“病人有上消化道出血，虽然现在看来基本是门脉高压造成的静脉曲张，但我们还是需要排查掉消化道溃疡破裂出血的可能性。” 卡维的手从胃幽门部沿着胃大小弯向贲门探查，如果有造成严重出血的溃疡，就应该能在表面摸到异样：“一般那种时候，溃疡会深入肌层，甚至穿透整个胃肠壁，那时一种软烂中带了点坚硬的特殊感觉。” 他的手在检查完胃表面后，又从小网膜囊进入胃后壁，直到全部排查干净才收回：“接下去是十二指肠，这里也有可能发生溃疡......” 手术从下午1点11分开始直到1点40分的这半小时时间，都被卡维“浪费”在了所谓的鉴别诊断和腹腔排查上。 而在胃十二指肠的溃疡排查结束后，还有虫卵沉积结节的排查。如果发现腹腔内有这种奇怪的结节，考虑结节大小和炎症程度对脏器的影响，需要选择无视姑息或者积极地手术切除。 腹部肿块和结节的探查方法比溃疡更复杂。 溃疡存在于胃肠道中，所以沿着消化道解剖结构一路往下就能结束探查。但像虫卵沉积或者虫体异位寄生所产生的结节和肿块则没有这种规律可循，完全是没有明确对象的地毯式搜索。 去掉刚才已经查过的胃和十二指肠，剩下最麻烦也最有可能出现问题的就是漫长的肠道。 血吸虫就寄生在肠系膜血管中，肠道首当其冲就是它们向外扩张时最先占领的领地。其次就是深处的肾脏，不管是肾上腺还是肾脏本身，一旦出现这种结节都不会有什么好的结果。 所以在避开无法探查的肝门和刚才已经接触过的胆脾胰后，卡维把所有的重心都放在了下腹部。 对于肠道，卡维算是尽了自己最大的努力，每一段都被他的双手捏过，最终在左侧降结肠的位置上发现了一个巨大的结节。 “位置有些暧昧，体积还挺大的。”卡维用手指做了个简单的测量，“5*4*1cm，就像个盖子一样盖在肠壁上。要不是因为他有严重的肝腹水，体格检查的时候就有可能摸到它了。” 赫曼问道：“这怎么处理？” “体积不小，但侵入程度倒还可以，更多是凸出在外侧，对肠黏膜内部的侵害并不大。” 卡维仔细摸了摸它浸润的程度，解释道：“如果继续增大，或者浸润进一步加深，有了导致肠壁穿孔的可能，那就必须要手术切除。现在我们手里还有大手术要做，这个东西还是暂时缓一缓吧。” 赫曼点点头，按照之前的训练准备好手术器械：“那还是按照原来的计划做脾脏切除。” 卡维说道：“等等，还有最后一段直肠没有检查。” “直肠我已经在查了......” 站在一旁的达米尔冈已经按照卡维的手法继续向下探查，说话间的功夫，他的手指指腹忽然触摸到了一个大东西。达米尔冈向周围扩大的探查范围，忍不住脸色一沉：“他的直肠不太对劲，周围好像也有一个更大的结节。” 【太累了，本章和错字修改明天弄】