9.嘈杂、肮脏、拥挤
现代医院是治病救人的地方，给人的第一印象就该是整洁干净，但这些固有印象彻底脱离了现实。 事实上，只要有人居住的地方就不可能干净。 现代城市之所以干净，无非是因为完善的垃圾处理和下水道系统。十九世纪的欧洲城市可并不现代，所以也没有人们想得那么美好，混乱不堪、脏乱差才是它们的代名词。 而医院是人员高度密集场所，这种情况只会更严重。 现在还是冬春交接的时候，肥硕的老鼠们已经大摇大摆地跑出地洞，在各家床底墙角觅食。要是时间再往后走一个月，等天气再暖和些，那些藏在缝隙里的小强也会成群结队地爬出来晒太阳。（1） 医院就是这样一个地方。 虽然旧时代的病房嘈杂、肮脏、拥挤，但这熟悉的场景还是让卡维立刻回想起了自己的本职工作——医生。 要是放在以前，他这么称呼自己还会被认为太过谦虚，就算撇开那几个头衔不用，也得给自己加上“主任”的前缀才算说得过去。可现在的卡维只是个助手，连当初的助理医师都不如。 毕竟后者还有一定的专业性，需要经过几年的专科学习和执业考试才行。 身份反差太过剧烈，让卡维一时间没能适应，在做自我介绍的时候，“医生”两字就这么脱口而出了。 十九世纪是一个医生全员穿正装出入病房和手术室的年代，他身上这件大衣看起来就脏兮兮的，正常人见了都不可能在他和医生之间划上等号。 “抱歉，我刚才有些激动。” 卡维重新自我介绍道：“我叫卡维，卡维·海因斯，是伊格纳茨老师推荐来这儿的助手，在外科病房工作。” 小护士穿着一条淡金色的连衣长裙，外面还罩着白围裙，估计也就20来岁的样子。见卡维如此，她也没太在意，只是点头指着远处一张病床说道：“既然是助手，那就快去跟着吧，他们正查房呢。” 查房...... 小护士的话翻译过来的原意确实是查房，但卡维定睛看去，却没有看到一丝查房该有的样子。 三位年轻人都穿着黑色正装，身材挺拔，举止也足够绅士和优雅。如果走在街上，卡维相信他们的姿势也绝不会差，必然会吸引所有女孩儿的目光。 但这儿不是T台走秀，而是查房！ 他们没有动手做体格检查，也没有和病人有语言上的交流，身上没有听诊器，也没有携带病人的病历。最多只是和一旁的家属问上两句，便匆匆走去了下一张床。 “走过场的样子怎么比夜查房还随便......” 卡维小声嘀咕了一句，忽然伸手朝向了刚才的小护士：“病历在哪儿？” “病历？” “我第一次来，查房前当然要看病历。” “额......病历就放在医生诊疗台上。” 其实也不是小护士记错了规定，毕竟都是护士长在反复强调的内容。实在是卡维的动作和语气不容拒绝，让她有一种正被上级医生质询的感觉，所以就很自然地做出了反应。 “拿来我看看。” “好的，你稍等。” 等她把东西全交到了卡维的手里，精神放松下来后，这才意识到病人的病史资料是不应该随便交给一名助手看的。 然而事情已经晚了，就在小护士知道自己犯了错并想积极寻求改正错误方法的时候，卡维已经把这间病房总共13位病人的情况全记在了脑子里：“谢谢，我看完了。” “那么快？” “上面就写了入院记录，也没什么难记的内容。”（2） 小护士只把它当成了一句自尊心作祟的玩笑话，整整13床病人，所患疾病种类不同，轻重缓急也不同，哪儿那么容易记住。更何况病历的书写全由伊格纳茨书写完成，塞满了各种专业术语，用的还是复杂难懂的拉丁文。 就算是那些年轻医生都要看上好一会儿才能理解其中的意思，一位助手怎么能看懂。 小护士还想仗着自己早来医院一星期的资历，数落他两句，但没想到卡维没给她这个机会，眨眼功夫就跑去了不远处的一张病床边。 床上躺的是位10岁的男孩儿，他的母亲就站在一旁，脸色焦急。 母子俩应该第一次和这些出生名流的医生们打照面，从刚才“查房”时的样子就能看出，言辞有些拘谨。现在人去了下面几张病床，母亲就一直在犹豫要不要再找那几位商量一下。 卡维在医院工作了三十多年，一眼就看出刚才的查房没能解决他们的问题。再加上今天伊格纳茨的第一台手术就是11床，所以第一时间走了过去：“有什么能帮到你的么？” 母亲总算找到了能说话的人，开口解释道：“我儿子的腿受伤了，很严重，他们说要截肢......” “嗯，我知道，所以有什么能帮到你的么？” 母亲回头看了看床上忍受着剧烈疼痛的儿子，心里非常难受：“但我儿子不想截肢，我也不想，他只有10岁。如果截肢，他肯定会失去这份工作，家里已经没多少钱了......” 卡维刚见过病历本，上面清楚写着“胫骨复合骨折”的诊断，伊格纳茨的亲笔。（3） 他不明白“复合”骨折是个什么意思，但很清楚，在面对这种外伤病人的时候，在没有X光机的帮助下，必须借用严谨的体格检查来判断骨折损伤的情况。 母亲掀开了儿子身上的被子，露出了那条受了重伤的左腿。 左腿的形状确实不太对劲，中间骨干区域深深凹下去了一块，周围皮肤有不同程度的肿胀。最关键的是深凹区域的皮肤有缺损，皮下组织与肌rou筋膜之间出现了明显的撕脱分离。 这是车轮旋转产生的强大抓着牵引力造成的碾压伤，现代医生又称其为“撕脱伤”或“脱套伤”。 卡维看着腿上一块环状撕脱伤口，做了个简单的测量：“马车压伤的？”（4） “对。”母亲忍不住又掉下了眼泪，“昨天晚上收工回家的时候，走路不小心被一辆马车撞翻压到了腿。” 卡维点点头，避开伤口给他的腿做了个简单的检查，主要关注的点并非骨折本身，而是骨骼周围的软组织、血管和神经。 软组织查的是小腿软组织的张力，小腿皮温、颜色等。如果软组织肿胀、皮温升高、肤色发红发暗且带有剧烈疼痛，很可能就是骨筋膜室综合征。（5） 以现有的医疗水平也没什么好犹豫的，必须截肢，不然必死无疑。 胫骨血供查的是足背动脉的搏动，神经查的足趾活动有无受限和疼痛，有无足下垂等。如果血管神经出现损伤，远端肢体功能必定会出现障碍，那留着这条腿任它感染下去也不是办法，截了也好。 孩子运气不错，软组织、血管和神经都没什么问题。 卡维这才开始把焦点放在骨折上，需要仔细查看左腿的外形、长度和周径，用以判断骨折移位的情况。 因为没有钢板钢钉做内固定，单纯的手法复位固定适用范围很有限。如果移位严重，即使复位也很难让骨骼痊愈，最后的结果很有可能带着一条累赘度过余生。 现在左腿的形态已经出现了改变，移位是存在的，但从外表来看幅度不大，长度也没有改变，正巧卡在了截肢术的手术指征上。 这时候就需要医生做出判断，到底是保还是截。 保的话需要做复位和固定，这些都没问题，骨折治疗自古有之，手法复位不算难，夹板固定的技术也已经相当纯熟了。但关键问题在于那块撕脱伤，在这样的医院环境下，如此大面积的开放性伤口，感染溃烂是必然的。 而截肢就没这方面的困扰。 只要做好截断残端的包埋，缝合线处的感染几率肯定要小得多。即使出现感染，发展速度也要小很多。 虽然在卡维眼里其实都差不多，都在搏命，可放在伊格纳茨手里，保守治疗的死亡率肯定更高些，选择截肢没什么问题：“个人认为伊格纳茨老师的选择没有错，截肢是最保险的做法，可以把死亡率降到最低。” 这不是卡维冷血，是在年代限制下的最优解，而且伊格纳茨已经把截肢术中术后的死亡率降低到了20%左右，完全可以试一试。 但医疗从来都不是医生单方面的治疗，还需要听从病人和家属的诉求。 “我不想截肢。” 这次说话的是躺在床上的孩子：“我怕疼，我也怕丢掉工作。家里还有两个meimei要照顾，我每个月可以帮mama多赚400赫勒，少了这份工资，她们会饿死的。” “那需要做好伤口坏死的准备。”卡维说道，“如果出现坏死......” “这个我懂，隔壁住的奥拉特就是伤口烂了才死的。”男孩儿看了眼自己的母亲，然后淡淡地说道，“我死了还能少一张嘴，总比截肢躺在床上要强。” 卡维点点头：“好吧，我会和伊格纳茨老师谈谈，然后再给这条腿做个评估......” ...... 就在他和病人讨论处理方案的时候，那三位年轻人的查房也已经结束。 男孩儿的腿伤得很重，昨天晚上一来就被收治入院。比起其他的手术，防止伤口感染恶化更重要，所以伊格纳茨把他的截肢排到了今天的首位，时间定在了上午十点。 经过前天那场失败的剖宫产，三人谨慎了许多，不仅早早起床来查房，查完房后的关注焦点也全都在他的身上。 “他应该是今天第一台手术，伊格纳茨老师主刀。” “他的病历......在这儿，11床，叫埃斯顿，10岁的小男孩儿。” “胫骨复合骨折......做的是胫骨膝关节截肢术。” “伊格纳茨老师的截肢术可是闻名国内外，下刀又稳又快，今天一定要多学习学习。” “我记得是从髌骨下做切口，截断胫骨平台和膝关节周围的韧带肌rou，然后用保留下的一部分皮瓣做最后的包埋。” “确实是这样。” 三人看完病历忽然发现11床的床边多了个陌生人，穿着黑色大衣，和家属聊着什么：“那人是谁？” “没见过，刚才应该不在吧。” “估计是家属。” “我看时间也差不多了，尽快把人推去剧院吧，我们还要做很多准备工作呢。伊格纳茨老师最恨别人迟到，别到时候又被他骂。” 三人家境优渥，从没做过推车的工作，况且车上坐着的还是位穷人。但在伊格纳茨手下工作，不做又不现实，为了公平，他们选择用猜硬币的方式来解决这个难题。 正当其中一人从口袋掏出了一枚克朗硬币，在旁工作的小护士忽然开了口：“找助理推他过去不就行了。” “助理？” “不是内科医生才有助理么，我们病房也有？” “有啊，那儿站着和11床说话的不就是么。”