144章 医生的担当（大章）
，开挂吧，医生！ 宋主任的话，使得所有人的表情都是一愣。 “有这么严重吗？”郑毅搜肠刮肚了半天，也只憋出来了这么一句话。 一年半的预期寿命。 这也实在是太短了。 对于这样一位患者来说，进一步的治疗，到底有没有意义？ 宋主任很理解郑毅心在的心情，面对郑毅的质疑，宋主任也只能摇了摇头。 这种类型的骨髓增生异常综合征。 应该是按照急性髓系白血病的联合化疗方案和造血干细胞移植来治疗的。 治疗的目标是获得疾病缓解、提高生存率。 可是…… 按照宋主任这么多年的工作经验，患者的生存期，真的只有这么长了。 自己说出的话要负责。 不能像老板一样，成天只会画饼。 从宋主任的口里得到了如此的答复之后，郑毅也有些困扰地揉了揉自己的额头： 《控卫在此》 “宋主任、庄主任。” 郑毅有些艰难地说道： “在这样的情况下，以两位的经验来看，这位患者的抗磷脂抗体综合征。” “您二位觉得。” “到底是原发的可能性比较大，还是继发的可能性更大一些。” 郑毅知道自己这句话问得有些不太礼貌。 刚刚两位主任已经明说了，这个事情如果要确认，是要等治疗之后再进行相关检验指标检验的。 现在治疗还没开始，自己就问出来了这些问题，着实是有点莽撞了。 可是，郑毅的心里明白。 老爷子现在身上要命的问题实在是太多了。 光是这个急性心肌梗死，就让老爷子的病情完全不允许等到12周之后再次检验，再来探讨治疗方案了。 庄主任和宋主任也明显意识到了这一点，眉宇之间都多出了几丝凝重。 这种凝重不仅仅是因为老爷子的病情，也是因为他们自己。 他们在这里说出来的这些话，是要承担责任的。 而承担责任，就意味着承担风险。 所以很多地方，很多医生，都是将病情往重了交代，或者说话滴水不漏。 就是怕那句话说得过于大包大揽，最后把问题引到了自己的身上。 毕竟常在河边走，哪能不湿鞋。 可是这一次，两位主任却没有任何推脱的想法。 两人都很清楚，这个时候两个人如果开始打太极了，那么自己确实可以高枕无忧了。 这位老爷子，却可能随时面对死亡的威胁。 可是即便如此，两位主任的脸上却没有露出来任何一点怯意。 两位主任走到了一个角落。叽里咕噜地讨论了一大顿之后，便一起并肩走回了诊室里。 沉默了一小会儿后，还是由庄主任开口，作出了最后的决断： “小郑，你也知道。现在证据不足。” “这个事情我没有办法进行百分之百的保证。” 庄主任沉声说道： “但是按照我们的既往经验来说。” “确实，患者的抗磷脂抗体综合征，继发于骨髓增生异常综合征的可能性比较大。” 庄主任的这番话，让郑毅心里的大石头，终于稳稳地落地了。 两位主任，果然没有让他失望。 都是有担当的人。 郑毅也终于，有勇气问出来了下一个问题： “那，两位主任，还是要再麻烦你们二位一下。” 郑毅小心翼翼地问道： “如果患者的抗磷脂抗体综合征是继发的话，那还需要吃那些药物了吗？” 这才是问题的关键所在。 庄主任也知道郑毅的话语里的意思是什么，低头沉思了半晌之后，庄主任点了点头，给出了自己最中肯的意见： “不需要。” 庄主任的话，给出了郑毅心里最想要的回答。 这也是一名医生所应该具有的担当。 郑毅带着一股思考坐在了一旁。 现在就是该决定患者下一步治疗的情况了。 这一次，郑毅的心里很清楚，自己所依靠的可不仅仅是图书馆。 还有面前的各位专家。 图书馆里的东西只是单纯的针对心血管疾病的。 可是这位老爷子的病症治疗，却需要综合来考量。 这位老爷子是急性心肌梗死，现在是没跑了的。 骨髓增生异常综合征，还有抗磷脂抗体综合征，都是属于偏慢性问题。 可是急性心肌梗死确实急性问题，随时可能会要了老爷子的命。 老爷子来医院的原因，也是因为急性心肌梗死。 那么，首先应该处理急性心肌梗死，这个是没话说的。 根据之前的造影结果，老爷子的冠状动脉有两根血管存在问题，病变介于单一和复杂只见。 单纯冠状动脉的病变来说，老爷子是介于冠脉搭桥手术和冠脉支架手术的适应证之间。 说白了就是两种治疗方式都可行。 众所周知，冠状动脉搭桥手术，是治疗冠心病的主要手段之一。 也被认为是疗效持续时间最久的治疗方法。 但是，冠状动脉搭桥手术最大的缺点就在于，损伤比较大，需要开胸。 并且但凡是心脏的手术，术中需要对患者进行肝素化。 肝素化，就意味着需要使用大量的肝素。 老爷子的血小板这么低，身体的止血能力就比较差。 再加上肝素抗凝，术中的出血肯定非常的多。 手术的风险会比较高。 而且，这位老爷子的预期寿命只有一年半。这种情况下，给老爷子做这么大的手术真的合适吗？ 这个问题，郑毅在自己的心里已经给出了一个答桉： 不合适。 那么最适合老爷子的治疗方式，就是冠状动脉支架置入了。 但是。 如果给老爷子进行冠状动脉支架置入的话，同样也有另一个问题。 那就是支架的选择。 冠状动脉支架的选择，和冠状动脉支架的发展息息相关。 说到冠状动脉支架的起源，要说到20世纪八十年代初了。 早在那个时间，医生就已经意识到给心脏供血的冠状动脉狭窄之后，会引发的一系列问题。 那个时候，一位阿根廷医生就提出了一个设想： 用支架撑开硬化、狭窄的心脏冠状动脉。 研发冠状动脉支架是一个很大的挑战。 其中最具有难度的挑战是，如何将它做得既有韧性，又有硬度。 支架只有具备了一定的韧性，才可以通过方向不定、分支角度较大的冠状动脉。 同样，支架只有具备了一定的硬度，才可以撑住已被扩开的狭窄动脉内腔，使其不会回缩。 幸运的是，这个设想很快就实现了。 支架设计工程师在选材和构造上，经过不懈努力，解决了种种的难题，终于成功地生产出了第一代动脉支架。 那时候的支架，就是第一代冠脉支架，被称为裸金属支架，也就是俗称的BMS。 后来，就在1984年，我国就进行了第一例心脏支架介入手术。 但是裸金属支架却有很大的问题。 那就是支架毕竟也是一个异物。 就和放了机械瓣膜在心脏里，机械瓣膜周围会容易形成血栓一样。 这个支架，同样是一个金属异物。 既然是金属异物，那么当支架置入之后，人体就会把支架和动脉膜接触的部位当成创伤区。有了创伤，人体就要对其进行修复。 于是，动脉的支架处就会出现反应。其中最主要的就是血小板聚集和血栓形成。这些反应会使得金属支架内的组织增生，甚至会造成支架内的狭窄。使得原本畅通了的动脉重新狭窄，甚至堵塞。 说句不好听的，就是这个手术白做了。 但是，只要挨过了前期的这些反应，支架就会有良好的通畅率。 可是，太多的患者没有挨过支架的早期狭窄。 所以BMS的早期通畅率是最大的挑战。 因为上述原因，当金属支架成功地用于临床治疗后，第二个挑战就是如何克服人体对支架的“攻击”。 因为这种“攻击”是以血小板系统的活化为基础的。所以为了改善支架的通畅率，人们发明了抗血小板药物治疗。 在冠状动脉支架之后，患者需要吃长时间的抗血小板药。 但是单纯靠服药，效果仍然很难让人满意。 于是科研工作者经过努力，终于将药物和支架结合在一起，那就是在金属支架表面“镀上”一层药膜，使之形成一个药物池。 支架植入后，在血液的冲刷和溶解作用下，药物不断从支架表面洗脱，并在局部发挥作用。具有靶向性好、药物在局部组织中浓度高、全身副作用小的特点。 这种支架被称为DES。 通过各种临床试验，发现DES可以明显改善支架的早期通畅率，也因此医生们的手脚被彻底放开了。 对于冠心病，冠状动脉严重狭窄的患者，医生们可以大胆地进行支架植入。有些病人甚至植入2-3个首尾相连的支架，在原来狭窄部位的前后“扩大战果”。 镀膜支架上的药物终会耗尽，到那时，医生和患者又将面对BMS刚开始所需要面对的问题。 所以DES虽然早期通畅率很好，但是长期通畅率却是一个问题。 在21世纪初，海外的科学家曾经提出了一种新的支架概念。 这种支架和传统的支架不同，它可以在体内自行溶解，被机体吸收。 这样，它在动脉狭窄时可以起到扩张血管的作用。当急性期过去、支架作用完成、血管重新塑形后，它可以溶解、消失，从而避免了局部炎症反应的不良后果。 但是这种东西现在只是存在于概念中。 目前实际应用上还是以DES为主。 因为如果连早期通畅率都没办法保证，那么又有什么资格来说远期通畅效果。 可是，这不代表BMS就已经彻底地澹出了舞台。 有一些心脏中心里，BMS依旧是冠脉支架的主流。 郑毅的脑子飞快地运转着。 那么对于这位老爷子，到底什么样的支架更加适用呢？ BMS早期容易发生狭窄的原因就是因为血小板系统的活化，导致血小板在支架内吸附，导致了血栓的形成。 DES在远期发生狭窄的原因也是在药物消耗殆尽之后出现了类似的反应。 但是这些问题的形成有一个重要的前提就是这些血小板都是有着正常功能的血小板。 郑毅到底脑子里反复的闪过了老爷子的病情。 这个老爷子现在骨髓增生异常综合征是诊断明确的。 在这样一个前提下，老爷子现在骨髓增生异常综合征的主要表现，是血小板的生成明显地减少。 就算是新生成了一些血小板，这些血小板大多数也都是无功能的血小板。并没有血小板应该具有的止血和形成血栓的功能。 那么这是不是就意味着。 在放完支架之后，老爷子体内的血小板并不容易聚集，形成血栓导致支架内狭窄。 再结合老爷子本身血液疾病的预期寿命，选择BMS是不是就可以解决老爷子的问题？ 这位老爷子可能压根就不需要使用DES。 但是这个老爷子如果进行支架手术的话，也同样面临着另外一个问题。 无论是BMS还是DES，抑或者冠心病，都需要长期口服抗血小板药物。 尤其在放完支架之后，更是需要同时吃两种以上的抗血小板药物。 这叫做双联抗血小板治疗。 老爷子现在的一个血小板情况是不适合吃这些药物的。但是如果不吃，却又违反了医生的原则。 这需要对患者的病情，进行一个综合考量了。 想到这里郑毅悠悠地叹了一口气。 刚刚庄主任和宋主任回答了自己问出的难题。 现在难题到了自己身上了。