【1190】难点显露

    可以再类比心脏听诊，根据解剖位置不同心音分为第一心音第二心音等，呼吸音一样可以根据支气管、支气管肺泡、肺泡、和气管分为四种呼吸音。

    正常的呼吸音和心音一样，声音肯定是节奏音色音量等叫人听着舒服而非异常。

    如果呼吸音听出异常，只要记住一点，临床上的每样异常和解剖学紧密相关。像现在这个病人，有胸腔积液了，病灶所在区域患者的正常气体交换活动必定受限，表现在病灶所在地方的肺泡呼吸音会直接减弱甚至消失。在临床上要听出并判断出这点并不困难。

    肺部除了听诊，需留意下叩诊。此时，这个患者的临床难点暴露出来了。医生肺部叩诊，是要从第二肋间隙开始，避开心脏和肝脏进行叩诊。肥胖病人，连肋及肋间隙都难摸出来。

    在学生听叩诊的时候，辛妍君把患者之前进行检查的x光片ct片和b超这些影像学结果拿出来再看了一遍。临床医生难以直接目睹碰触到患者异常的时候，需要更多利用现代医学设备来帮忙看。

    可惜的是，这些辅助设备的检查不是能帮医生一劳永逸解决所有临床难题。因为仪器会出错。放到了眼前这个怀疑为胸腔积液的病人身上，这个出错一旦发生，会导致很严重的后果。

    胸腔积液病人，首选措施不是做开刀手术，病因不涉及需要开刀的情况下只是积液开什么刀。

    可以类比下腹水病人。

    正常人的胸腔积液产生和吸收处在动态平衡，和腹水一样，存量很少，十多毫升最多。若积液超出人体可以承受的忍耐度上限，影响到患者的呼吸等重要生命体征，医生必得采取和抽腹水差不多的措施，先救急。

    胸腔穿刺排液，和做手术不一样，是盲视下的操作，盲视全靠术前判断而不是像开刀过程中边看边做。所以说术前判断仪器跟着出错的话，后果很严重。

    像临床上很多盲视操作，为了避免出错后果，很多时候会再次引进b超或是ct在术中进行指引。

    问题是，胸腔积液的ct都可以出错。像包裹性胸腔积液，ct判断是，医生穿刺可以抽出液体，好像是没错了。但是抽完几次后显示临床效果不佳，始终治不好。最终要下定决心做外科手术探查，才判断出不是胸腔积液而是畸胎瘤。畸胎瘤还好，若是肺包虫病，ct那些判断不出来，不知道的医生给抽液了，相当于包虫扩散。

    上述极端情况可以指是罕见病，在临床出现偏少，医生见到的机率低，倘若碰到的话可以说是中彩了。然而，以下情况是临床常见了。

    ct是仰卧位检查，抽液时患者一般是坐位。导致有病人可以是ct显示积液在从第8到第11肋有积液。当病人坐起来医生准备给他抽液时，好家伙，医生突然发现，积液可能下降到第十一肋了。ct变成毫无用处还添乱。